안녕하세요. 인천 검단 아솔내과 내과 전문의 정도영입니다.

위궤양은 소화성 궤양질환(Peptic Ulcer Disease)의 하나로, 일반적으로 위산 또는 펩신에 의해 점막이 손상되어 발생합니다. 하지만 위 내시경상에서 궤양으로 보이는 병변 중 일부는 실제로 악성 종양, 특히 위선암의 궤양형 타입일 수 있어 임상적으로 감별이 매우 중요합니다.

악성 위궤양은 단순한 양성 궤양과는 병태생리, 조직학적 양상, 치료 접근 방식에서 현격한 차이를 보이며, 조기 감별이 예후에 결정적인 영향을 미칩니다.

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1. 위궤양의 병태생리 및 원인

peptic ulcer cause

위 점막은 위산, 펩신 등의 공격 인자와 점액, 중탄산염, 점막 혈류, 세포 재생능력 등의 방어 인자 간의 균형에 의해 보호됩니다. 이 균형이 무너지면 점막 결손이 발생하여 궤양이 형성됩니다. 위궤양의 주요 원인은 크게 두 가지입니다.

  • 헬리코박터 파일로리 감염(H. pylori): H. pylori균은 위 점막의 만성 염증, 위축, 장상피화생을 유도합니다. H. pylori 감염은 위궤양의 약 70~90%에서 관찰됩니다[1].
  • NSAIDs 및 아스피린: COX-1 억제를 통해 점막 방어 기능을 약화시키고, 혈류를 저하시키며, 점액 및 중탄산염 분비를 감소시켜 궤양 발생을 촉진합니다[2].
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2. 악성 위궤양의 내시경적 특징

양성 위궤양과 악성 위궤양

악성 위궤양은 특징적인 내시경적 소견이 있습니다. “위궤양의 모양이 좋지 않습니다”라는 말의 뜻은 이러한 특징을 지닌다는 뜻입니다. 물론 모든 악성 위궤양이 전부 이 특징을 따르는 것은 아닙니다.

악성 위궤양의 내시경적 소견은 아래와 같습니다.[4,5]

  • 불규칙하고 융기된 궤양 가장자리
  • 궤양 주변 점막의 경화 및 비정상적 혈관 분포
  • 궤양 바닥의 조기 출혈, 융기 또는 괴사
  • 방사상 주름의 소실 혹은 궤양 중심으로 집중되지 않음

3. 위궤양 조직검사 결과들

악성 위궤양 사진
36세 남성에서 발견된 조기 위암 내시경 소견

위궤양에서 조직검사(biopsy)는 필수적입니다. 내시경 소견만으로는 악성 위궤양을 완전히 배제할 수 없기 때문이죠. 일말의 악성 가능성도 허용하지 않기 위함입니다.

그리고 보통 악성 위궤양 진단의 기준(Gold standard)도 조직검사 결과입니다. 조직검사 결과로 나올 수 있는 종류는 아래와 같습니다.

  1. 양성 점막염 변화: 만성 위염, 표재성 위염, 반흔조직 등 – H. pylori 동반 여부 평가 중요
  2. 이형성증(Dysplasia):
    • 저도 이형성(Low-grade dysplasia): 암 전단계로 간주되며, 크기와 위치에 따라 추적 또는 치료 결정
    • 고도 이형성(High-grade dysplasia): 실질적으로 조기 위암과 유사한 진행경로를 가지며 치료 필요[6]
  3. 선암(Adenocarcinoma):
    • 위암으로 진단되며, 조직형은 대부분 관상선암(tubular adenocarcinoma)이지만, 미만형(PCC)이나 반지세포암도 포함됩니다[6]
  4. 비진단적 혹은 의심소견(non-diagnostic, atypical cells):
    • 괴사조직 과다, 염증세포 우세 시 암세포 확인 어려울 수 있으며, 이 경우 재생검 또는 EUS 고려

조직검사는 최소 6개 이상, 병변 중심 및 경계부에서 다양하게 채취하는 것이 정확도를 높이는 방법입니다[3].

4. 병기 평가 및 추가 검사

조직검사 결과 악성 위궤양으로 확진되거나 강하게 의심될 경우, 보통 대학병원으로의 진료 의뢰가 진행됩니다.

그 이후 병기 결정은 다음과 같은 검사를 통해 이루어집니다[6]:

  • 초음파 내시경(EUS): 침윤 깊이(T stage), 림프절 전이(N stage) 평가에 유용하며, 점막/점막하 침윤(T1a/b)과 근육층 침범(T2 이상) 간 감별 가능 (T병기 민감도 86%, 특이도 90%)
  • 조영증강 복부/흉부 CT: 위벽 비후, 림프절 전이, 원격 장기 전이 확인
  • PET-CT: 간, 폐, 복막 등 전이 평가

5. 악성 위궤양 치료 전략

악성 위궤양의 치료는 병기와 조직형에 따라 달라집니다.

(1) 내시경적 절제술 (ESD/EMR)

위암이 점막층에 국한되어 있고 림프절 전이 가능성이 낮은 조기 위암이라면, 배를 열지 않고 내시경을 통해 병변을 절제할 수 있습니다. 병변 크기(보통 2cm 이하), 궤양 유무, 분화도에 따라 적응증이 정해집니다.

(2) 외과적 수술

내시경 절제가 어렵거나 암이 점막 아래층(점막하층)까지 침범한 경우, 위의 일부 또는 전부를 절제하고 주변 림프절까지 제거하는 수술이 필요합니다. 수술 범위는 병변 위치와 범위에 따라 결정됩니다.

(3) 항암치료 (보조 또는 선행)

암이 진행된 상태거나 수술 후 재발 위험이 높을 때는 항암제를 함께 사용합니다. 수술 전(선행 항암치료)이나 수술 후(보조 항암치료)에 시행합니다.

(4) 면역 및 표적치료

특정 분자 표지자(HER2, PD-L1, MSI 등)가 양성인 경우에는 표적치료제나 면역항암제를 사용할 수 있습니다. 환자의 조직검사 결과에 따라 맞춤형 치료가 적용됩니다.

6. 예후 및 생존율

병기별 위암 생존률

위 그래프는 병기별 위암의 생존율입니다.

위암의 예후는 병기와 조직형에 따라 크게 다르며, 조기 진단 여부가 생존율에 직접적 영향을 미칩니다.

특히 조직검사 결과 반지세포암이나 미만형 위암은 진행 속도가 빠르고, 림프절 또는 복막 전이 경향이 강하므로 병기 동일 시에도 예후가 나쁩니다.

참고 문헌

  1. Parikh NS, Ahlawat R. Helicobacter pylori. StatPearls. NCBI Bookshelf. 2023.
  2. Korean Guidelines for Drug-Related Peptic Ulcer. Gut Liver. 2020;14(Suppl 1):3–17.
  3. Selinger CP, et al. Gastric Ulcers: Malignancy Yield and Risk Stratification for Follow-Up Endoscopy. Endoscopy Int Open. 2016;4:E709–E714.
  4. Jee SR. 양성 위궤양과 악성 위궤양. Korean J Gastrointest Endosc. 2010;40(Suppl 1):79–82.
  5. 서임정 외. 전산화 단층 촬영을 이용한 양성 및 악성 위궤양의 감별. 대한영상의학회지. 2006;55:353–359.
  6. Korean Gastric Cancer Association. Korean Practice Guidelines for Gastric Cancer 2024. J Gastric Cancer. 2025;25(1):5–114.
  7. Lamers CBHW, et al. Therapy and Prevention of Gastric Ulcer. Yale J Biol Med. 1996;69:265–270.

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