혈액투석 환자 빈혈치료

안녕하세요. 김포투석 검단투석 인공신장실 아솔내과입니다.
빈혈은 혈액투석을 받는 환자들 사이에서 매우 흔합니다.
환자가 느끼는 증상으로 피로, 우울증, 운동 내성 감소, 호흡곤란, 투석 중 혈압 감소를 유발하고, 뿐만 아니라 심혈관 질환과 관련된 이환율 및 사망률 위험 증가와 관련이 있습니다.

1. 혈액투석 환자에게 빈혈이 생기는 이유

철분과 조혈제는 골수에서 적혈구 생산에 중요한 역할을 합니다.

만성콩팥병 환자에게서 (특히 혈액 투석을 받는 분들)에게서는 헵시딘(Hepcidin)이라는 물질의 수치가 증가하는데,이 헵시딘이라는 물질은 음식으로 먹는 철의 흡수나 노화된 적혈구에서의 철을 재활용하는데 관여하며 이 물질이 증가하면 철분의 활용이 어려워 집니다.

​때문에 혈액투석 환자들은 신장에서 조혈제의 생성이 억제되고, 쌓여있는 요독물질들이 적혈구 생성을 골수에서 억제하며, 적혈구 수명자체도 단축되어 빈혈이 빈번합니다.

또한 투석시 사용하는 헤파린, 요독물질 자체는 출혈경향을 높이기 때문에, 출혈에 의한 빈혈도 놓쳐서는 안되며, 이에 대한 적절한 처치가 필요합니다.​

따라서, 적혈구 지수, 망상적혈구 수, 혈청 철분, 총 철 결합 용량(TIBC), 트랜스페린 포화도(TSAT; 혈장 철분 나누기 TIBC x 100), 혈청 페리틴, 혈청 엽산 및 비타민 B12 수치, 기타 출혈 여부 등등 다양한 지표를 확인하여 빈혈의 원인파악이 중요합니다.

원인	설명
에리트로포이에틴(EPO) 결핍	콩팥이 손상되어 조혈호르몬(EPO) 생성이 줄어듦
철분 부족	잦은 혈액검사·출혈·혈액 손실로 인한 저장철 감소
영양 결핍	단백질 섭취 부족, 엽산·비타민 B12 결핍
염증	만성 염증으로 조혈 억제 및 철 이용 저하
투석 중 손실	투석 과정에서 소량 혈액 손실 반복

2. 빈혈 치료의 목표 수치

투석 환자의 빈혈 치료 목표는 증상을 완화하고 수혈이 필요할 가능성을 줄이는 것입니다.

조혈제/철분치료를 받는 혈액투석 환자에서 최적의 목표 Hb는 알려져 있지 않습니다.

다만, 임상적으로 보았을때 약물투여의 부작용과 만성콩팥병의 상태를 고려하여 일반인의 빈혈기준 처럼 Hb 농도 >13g/dL을 목표로 하지 않고, 투석 환자에서는 Hb 수치를 10~11.5g/dL로 유지합니다.

검사 항목	목표치 / 참고치	해석
Hb (헤모글로빈)	10~11.5 g/dL	치료 목표 범위
Ferritin (저장철)	200~500 ng/mL	너무 낮으면 철분 부족, 너무 높으면 과부하
TSAT (Transferrin saturation)	≥20%	철분 공급 충분성 평가
Reticulocyte count	증가 시 조혈 반응 확인

3. 빈혈의 치료 기준

1) Hb <10g/dL 및 TSAT ≤30%

이러한 분들은 트랜스페린 포화도(TSAT)가 >30%가 될 때까지 필요에 따라 반복 과정과 함께 부하 용량의 정맥 주사(IV) 철로 치료해야 합니다.

2) Hb <10g/dL 및 TSAT >30%

이경우는 일반적으로 조혈제 치료를 시작합니다.
조혈제 치료를 받고 있는 환자의 경우, 치료를 계속하는 동안 IV 철이 도움이 된다고 하나, 우리나라의 보험 기준상 아래의 기준에 따라 조혈제 및 정맥주사 철을 투여합니다.

4. 혈액 투석시 빈혈의 치료 방법

1) 조혈자극제 (ESA, Erythropoiesis Stimulating Agent)

• 에포에틴(에포카인, 네스프 등)
• 목표 Hb: 10~11.5 g/dL 유지 (12 이상은 혈전 위험 증가)

■ 조혈제 보험 기준 ▶ 시작 기준 – Hb 10g/dL 이하 또는 Hct 30% 이하인 경우 ▶ 유지 기준 – Hb 11g/dL 또는 Hct 33%까지 인정(매월 혈액검사 필요) ▶ (예외) 투석을 받으면서 항암화학요법을 받고 있는 성인 비골수성 악성 종양환자는 시작 기준은 동일하며 유지 기준이 다음과 같음. -> Hb ≤12g/dL 또는 Hct ≤36% 시까지 보험

분류	주요 성분명	상품명(국내)	투여 간격	특징
1세대 단기형 (Short-acting)	Epoetin alfa, Epoetin beta	에포카인(Epocain)	주 2~3회	사람의 천연 EPO 구조와 거의 동일. 반감기 짧아 자주 투여해야 함.
2세대 중간형 (Intermediate-acting)	Darbepoetin alfa	네스프 (Nesp)	주 1회	EPO에 탄수화물(시알산) 잔기 추가 → 반감기 3~4배 연장. 주 1회 주사로 유지 가능.
3세대 장기형 (Long-acting)	CERA	미쎄라(Mircera)	2~4주	EPO 수용체에 천천히 결합하여 지속 작용. 투여 간격이 가장 길다.

2) 철분 보충

■ IV Fe 보험기준 Hb 11g/dL 이하를 만족하며 다음 항목 중 최소 한 가지를 만족 가) serum ferritin < 200ng/mL 또는 TSAT < 20%인 경우 나) 충분한 양의 ESA를 투여함에도 빈혈이 개선되지 않는 ESA 저항serum ferritin < 300ng/mL 또는 TSAT < 30%인 경우

이에 2012년 발표된 KDIGO 만성콩팥병 빈혈 진료 지침 및 대한신장학회에서 발간한 “2021 적절한 혈액투석 치료 근거기반 진료지침” 에서는 빈혈이 있거나 조혈 호르몬 제제를 사용하는 혈액투석 환자들의 혈색소 수치를 최소 1개월마다 측정하기를 권고하고 있습니다.

• 정맥 철분제: Ferric carboxymaltose, iron sucrose 등
• 경구 철분제: 흡수는 낮지만 초기 단계에서 사용 가능
• 투석 중 정맥주사 방식으로 보충하는 경우가 많음

3) 기타 보조요법

• 엽산, 비타민 B12 보충
• 만성 염증 및 감염 조절
• 단백질 섭취 유지

5. 빈혈의 새로운 치료제

분류	주요 성분명	상품명(국내)	투여 간격	특징
4세대 경구형 (Hypoxia-inducible factor stabilizer, HIF-PH inhibitor)	Daprodustat, Roxadustat, Vadadustat	제스두브록(Daprodustat) 에보렌즈(Roxadustat)	매일 경구	체내의 산소 감지 시스템 (HIF pathway)을 조절 간과 신장에서 자연적인 EPO 생성 증가→ 주사 대신 경구 복용

2023년 2월 GSK사의 제스두브록(성분명 다프로두스타트)가 혈액투석을 받는 만성콩팥병에 한해서 미국 FDA의 승인을 받았습니다. 국내 승인은 아직입니다.

다프로두스타트는 저산소 유도 수산화효소 억제제(HIF)로, HIF를 안정화시켜 적혈구 생성 세포의 분화를 촉진해 적혈구를 늘려주는 에리스로포이에틴 분비를 활성화하는 약입니다.​

특징은 기존 혈액투석환자들이 혈액투석을 받으며 주사제로 맞는 조혈제와 달리, 경구복용이 가능하다는 점입니다.

​조혈제도 부작용이 없는 만능 빈혈 치료제가 아니며, 최근 미국 FDA가 조혈제 사용에 따른 심혈관계 합병증과 사망률 증가를 보고하고 있고, 10-20%의 일부 만성 콩팥병 환자의 빈혈 치료에서 ESA를 사용함에도 불구하고 효과적이지 않아 새로운 대안책으로 대두 되고 있습니다.​

국내에서도 식품의약품안전처 허가를 받고 기다리는 중외제 약의 에나로이정(성분명 에나로두스타트)가 있는데, 향후 어떻게 치료에 사용될지는 추이를 지켜보아야 할 것 같습니다.​