사구체성 혈뇨와 비사구체성 혈뇨, 어떤 검사를 언제 진행하나요? | 검단 혈뇨

안녕하세요. 인천 검단 아솔내과입니다.

혈뇨는 건강검진 소변검사에서 우연히 발견되기도 하고, 소변이 붉게 보여 직접 내원하게 되는 경우도 적지 않습니다.

문제는 혈뇨라는 결과 자체가 하나의 병명을 뜻하지는 않는다는 점입니다.

같은 혈뇨라도 콩팥의 사구체에서 시작된 사구체성 혈뇨인지, 요관·방광·전립선·요도처럼 사구체 바깥 요로에서 생긴 비사구체성 혈뇨인지에 따라 필요한 검사와 치료가 완전히 달라집니다.

오늘은 사구체성 혈뇨와 비사구체성 혈뇨에 대해서 정리해보았습니다.

1. 혈뇨를 보았을 때 가장 먼저 확인하는 것

혈뇨 평가의 첫 단계는 생각보다 단순합니다. 먼저 가성 혈뇨와 진성 혈뇨를 구분해야 합니다.

붉은 소변처럼 보이더라도 실제 적혈구가 없는 경우가 있으며, 반대로 육안으로는 정상처럼 보여도 현미경에서는 적혈구가 확인될 수 있습니다.[2]

이후 진성 혈뇨로 판단되면, 최초 평가에서 소변 백혈구와 질산염, 이상형태적혈구, 적혈구 또는 백혈구 원주, 소변 알부민/크레아티닌 비 또는 단백/크레아티닌 비를 확인하고, 혈액에서는 혈색소, 혈소판, 혈청 알부민, 크레아티닌과 추정 사구체여과율(eGFR)을 확인하도록 권고합니다.[1]

무증상으로 처음 발견된 현미경혈뇨라면 반복 현미경 검사를 통해 확진할 수 있다는 점도 중요합니다.[1]

즉, 건강검진 소변검사 한 번 이상으로 모든 결론을 내리는 접근은 적절하지 않습니다. 특히 운동 직후, 외상 직후, 최근 비뇨기과 시술 뒤, 생리혈 오염, 요로감염이 있는 상황은 먼저 배제해야 합니다.[1]

2. 사구체성 혈뇨란?

사구체성 혈뇨는 콩팥의 미세한 여과장치인 사구체에서 적혈구가 새어 나오는 경우입니다.

임상적으로는 단순히 “피가 섞였다”가 아니라, 사구체 여과장벽 손상의 신호일 수 있다는 점에서 중요합니다. 여러 가이드라인에서는 진성 혈뇨를 사구체성 혈뇨와 비사구체성 혈뇨로 나누어 해석해야 하며, 이때 소변 현미경과 요침사 소견의 의미 해석이 핵심이라고 설명합니다.[2]

사구체성 혈뇨를 시사하는 대표 소견은 단백뇨 동반, 이상형태적혈구(dysmorphic RBC), 적혈구 원주(RBC cast)입니다.[1][2]

대한신장학회 지침은 현미경혈뇨와 함께 단백뇨가 동반되거나, 소변 현미경검사에서 이상형태적혈구나 세포 원주가 관찰되거나, 고혈압 또는 콩팥기능 저하가 동반되면 신장내과 전문의와 협진할 것을 권고합니다.[1]

3. 비사구체성 혈뇨란?

비사구체성 혈뇨는 사구체가 아닌 요로계, 즉 신우·요관·방광·전립선·요도 등에서 출혈이 발생하는 경우를 말합니다.

임상적으로는 요로결석, 감염, 전립선질환, 요로상피암 같은 질환을 우선 생각해야 합니다.[1][2]

비사구체성 혈뇨가 더 의심되는 상황은 소변에 혈액이 보이지만 단백뇨가 두드러지지 않고, 이상형태적혈구나 적혈구 원주가 없으며, 배뇨통·빈뇨·절박뇨 같은 하부요로 증상이 있거나, 옆구리 통증, 결석 병력, 흡연력, 육안적 혈뇨 병력이 동반되는 경우입니다.[1][2]

4. 사구체성 혈뇨가 의심될 때 우선하는 검사

사구체성 혈뇨를 의심할 때 가장 먼저 보는 검사는 영상검사가 아니라 다양한 혈액학적 검사와 면역학적 검사입니다.

왜냐하면 사구체성 혈뇨의 핵심은 출혈의 위치를 찾는 것이 아니라 사구체 손상의 증거를 찾는 데 있기 때문입니다.[1][2]

특히 이상형태적혈구는 적혈구가 사구체를 통과하면서 변형된 소견으로 이해할 수 있고, 적혈구 원주는 사구체 및 세뇨관 수준 출혈을 강하게 시사합니다.[1][2]

여기에 혈청 크레아티닌, eGFR, 혈청 알부민, 혈색소, 혈소판을 같이 확인하는 이유는 단순 혈뇨가 아니라 전신질환 또는 활동성 사구체질환인지 보기 위해서입니다.[1]

단백뇨가 임상적으로 의미 있게 동반된 혈뇨의 경우, 정확한 원인 진단을 위해 신장조직검사를 고려할 수 있습니다.

물론 모든 환자에게 조직검사가 필요한 것은 아니지만, 단백뇨의 양이 많거나 신기능 저하가 진행하거나, 전신성 사구체질환이 의심될 때는 진단과 치료 방향을 결정하기 위해 매우 중요해집니다.

5. 비사구체성 혈뇨가 의심될 때 우선하는 검사

반대로 비사구체성 혈뇨가 더 의심되면 검사 전략은 달라집니다.

이 경우 핵심은 요로 악성종양, 결석, 구조적 병변, 감염을 놓치지 않는 것입니다.[1] 대한신장학회 지침은 중등도 위험군 이상에서 비뇨의학과 의뢰를 권고하고, 원인 파악을 위해 방광내시경과 상부요로 영상검사를 시행하도록 제시합니다.[1]

특히 육안적 혈뇨는 반드시 요로 악성종양을 감별해야 하므로, 현미경혈뇨보다 더 적극적인 평가가 필요합니다.[1]

초음파는 방사선 노출과 조영제 부담이 적어서 초기 평가에 많이 사용되며, 고위험군에서는 CT urography 또는 MR urography가 필요할 수 있습니다.[1]

방광 병변은 영상만으로 놓칠 수 있기 때문에 방광내시경이 매우 중요합니다. 따라서 나이가 많고, 흡연력이 있고, 육안적 혈뇨가 있거나 혈뇨가 반복되고 지속된다면 “소변에 피가 조금 나왔으니 지켜보자”보다는 비뇨의학과적 평가 시점을 앞당겨야 합니다.[1]

6. 검단 혈뇨, 아솔내과

혈뇨는 가볍게 지나갈 수도 있지만, 단백뇨와 함께 나타나는 사구체질환의 첫 신호일 수도 있고, 반대로 요로암의 초기 단서일 수도 있습니다.

그래서 검진에서 혈뇨가 나왔을 때 가장 좋은 대응은 불안해하거나 방치하는 것이 아니라, 사구체성인지 비사구체성인지 구분하는 체계적인 평가를 받는 것입니다.

특히 단백뇨, 신기능 저하, 고혈압, 육안적 혈뇨, 흡연력, 반복되는 혈뇨가 있다면 진료를 미루지 않는 것이 중요합니다.

감사합니다.

참고문헌

1. 대한신장학회 진료지침위원회. 2023 현미경혈뇨 근거기반 진료지침 (The Korean Society of Nephrology 2023 Evidence-based Clinical Practice Guideline for Microscopic Hematuria).
2. 정종환. 혈뇨의 진단과 치료. 대한내과학회지. 2024;99(5):243-252.