안녕하세요, 인천 검단 아솔내과 전문의 정도영입니다.
위 용종 절제술은 용종의 크기, 위치, 병리학적 특징에 따라 적절한 방법을 선택하는 것이 중요합니다.
대표적인 내시경적 절제술로는 ‘내시경 점막 절제술(EMR, Endoscopic Mucosal Resection)’과 ‘내시경 점막하 박리술(ESD, Endoscopic Submucosal Dissection)’이 있습니다.
두 방법은 모두 개복 수술 없이 내시경을 이용하여 병변을 제거할 수 있는 장점이 있습니다.
그래서 위 종양 말고도 여러 위장관 종양의 치료에 있어서 중요한 방법으로 자리 잡았습니다.
오늘은 이 두 가지 내시경적 절제술에 대해 이야기 해보겠습니다.
1. 내시경 점막 절제술 (EMR, Endoscopic Mucosal Resection)
(1) EMR-P (EMR with Precutting)
현재 내시경적 절제술에서는 EMR-P 방식과 ESD 방식이 가장 흔하게 사용됩니다[3].
EMR 시술의 가장 대표적인 방식이라고 할 수 있는 EMR-P는, 충분한 양의 생리 식염수를 점막하에 주입한 후
전기절개도를 이용하여, 미리 표시한 절제면을 360도로 절개한 후 올가미로 조이면서 절제하는 방법입니다[2].
EMR-P 방법은 다른 EMR 방법에 비해 큰 병변을 충분한 크기로 절제할 수 있으며, 일괄 절제율이 높다는 장점이 있습니다.
하지만 박리생검술, EMR-C, EMR-L 등의 방법에 비해 숙련에 이르는 시간이 필요하며, 천공이나 출혈의 합병증이 높다는 단점이 있습니다.
(2) EMR-C (EMR with Cap-assisted method)
내시경 끝에 투명 캡을 부착하고, 병변을 캡 내부로 흡입한 후 올가미로 절제하는 방법입니다.
내시경 선단부에 장착하는 투명 캡은 모양과 직경에 따라 다양하게 선택할 수 있습니다.
(3) EMR-L (EMR with Ligation)
EMR-L은 식도정맥류 결찰술을 목적으로 개발된 고무 밴드를 이용하여 병변을 흡인하여 용종 형태로 묶은 다음 고무
밴드가 결찰된 하부에 snare를 걸어서 통전, 절제하는 점막 절제술의 한 형태입니다.
위 그림처럼 고무 밴드나 결찰 기구를 이용하여 병변을 먼저 결찰한 후 절제하는 방식입니다.
EMR-C와 EMR-L 방법은 융기가 없는 편평한 병변에서 직접적인 융기를 만들어 절제할 수 있다는 특징을 가집니다.
2. 내시경 점막하 박리술 (ESD, Endoscopic Submucosal Dissection)
ESD는 점막하층까지 침윤된 조기 위암이나 크기가 큰 병변을 절제하는 방법입니다.
일반적으로 2cm 이상의 병변, 혹은 병리학적으로 완전한 절제가 필요한 경우 시행됩니다.
(1) ESD 시술 순서
- Marking (표시): 병변의 경계를 명확히 하기 위해 점을 찍어 절제 범위를 설정합니다.
- Injection (주입): 점막하층에 생리식염수 등을 주입해 병변을 부풀려 안전한 절제가 가능하도록 합니다.
- Cutting Mucosa (점막 절개): 병변 주변 점막을 절개합니다.
- Dissection (박리 1): 점막하층을 정밀하게 분리하여 병변을 들어 올립니다.
- Dissection (박리 2): 근육층을 보호하며 병변을 완전히 분리합니다.
- Complete Resection (완전 절제): 병변을 완전히 제거한 후 출혈 부위를 지혈합니다.
(2) ESD 시술의 장단점
ESD 시술은 병변을 한 덩어리로 절제(en bloc resection)할 수 있어, 병리학적 평가가 용이하고 재발 위험이 낮습니다.
하지만 EMR에 비해 비교적 시술 시간이 길고, 천공(perforation)이나 출혈과 같은 합병증의 위험이 EMR보다 높을 수 있습니다[2].
3. EMR과 ESD의 비교
EMR(내시경 점막 절제술)은 10mm 이하 병변에서 완전 절제율이 60% 수준으로 비교적 높은 반면, 20mm 이상에서는 20-30%로 낮아지고, 30mm 이상의 병변은 완전 절제가 어려운 한계가 있습니다.
이에 반해 ESD(내시경 점막하 박리술)는 20-30mm 크기의 병변에서 약 90%, 30mm 이상의 병변에서도 80% 이상의 완전 절제율을 보여 EMR보다 우수한 치료 성적을 보입니다[5]. 특히, 일괄 절제가 가능하다는 점에서 ESD는 재발 위험을 줄이는 데 효과적입니다.
연구에 따르면, EMR로 치료한 병변의 국소 재발률이 18%였던 반면, ESD는 3.7%로 현저히 낮은 수치를 기록했습니다[4].
또한, EMR로는 치료하기 어려운 궤양 반흔이 있는 병변이나 재발 병변도 ESD를 통해 절제가 가능합니다.
하지만, ESD는 시술 시간이 길고 숙련도가 필요하며, 출혈이나 천공 등의 합병증 위험이 상대적으로 높은 단점이 있습니다. 특히, 병변이 위의 근위부에 위치하거나 크기가 크고, 점막하층의 섬유화가 심한 경우 시술 시간이 더욱 증가할 수 있습니다.
4. 마치며
위 용종 절제술은 병변의 크기, 위치, 점막하 침윤 여부에 따라 적절한 방법을 선택해야 합니다.
작은 용종이나 조기 병변에는 EMR이 적합하며, 용종의 크기가 크거나 점막하층까지 침윤된 병변에는 ESD가 권장됩니다.
참고문헌
- Minimally Invasive Endoscopic Polyp Removal. Orlando Health Digestive health instituite
- Endoscopic Resection of Early Gastric Cancer. Kee Don Choi. Korean J Med 2011;81:40-46
- EndoToday [EMR or ESD?]
- Park JC, Lee SK, Seo JH, et al. Predictive factors for local recurrence after endoscopic resection for early gastric cancer: long-term clinical outcome in a single-center experience. Surg Endosc 2010;24:2842-2849.
- Ono H. Early gastric cancer: diagnosis, pathology, treatment techniques and treatment outcomes. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:863-866.
