대상포진의 원인 증상과 치료

안녕하세요.
김선미 원장입니다.

대상포진은 왜 발생하고, 증상과 치료는 어떨까요?

대상포진의 원인

대상포진은 Varicella-zoster virus (VZV)에 의한 감염으로 인해 일어납니다.

어렸을 적 수두를 앓으셨던 분들이 계신가요?

대상포진의 원인이 되는 바이러스인 VZV에 의한 1차 감염은 수두를 유발하고, 수두의 피부 병변은 얼굴과 몸통에 가장 집중되어 있습니다.
대상포진은 수두를 앓을 동안 동안 감각 신경절에 접근하게 된 잠복 VZV의 재활성화로 인해 발생합니다.

과거 수두 감염시 dorsal root ganglia에 바이러스가 잠복→ 재활성화되며 신경 세포 내 복제→ virion이 피부 분절의 axon을 따라 이동하며 증상을 발생시키는 기전입니다.

• 대상포진은 인구의 20-30%가 경험하고, 85세까지는 50%가 경험한다고 합니다.
• 호발 부위 : 흉요추부 (T3-L2), 삼차신경(V1분지) , 면역저하자에게서는 광범위

대상포진도 전염이 되나요?

네. 그렇습니다.
대상포진의 염증과 직접 접촉하면 전염이 될 수 있기에, 예방접종을 하지 않거나 면역이 약한 분, 임산부/신생아는 주의가 필요합니다.
병변이 건조해지기 전에 (딱지가 생기기 전) 병소 부위의 직접 접촉에 의해 감수성이 있는 사람(비-보균자, 백신 미-접종자)에게 전염이 될 수 있습니다.

​※딱지가 앉으면 전염력은 사라집니다.

대상포진의 증상

1. 전구 증상

• 발진 발생 1일~수일 전부터 병변 부위에 가려움, 이상 감각(과민, 따끔거림), 또는 통증 발생합니다.

2. 활성기 증상

• 발진
  • 대부분 신경절을 따라 진행하므로 편측 피부 분절을 따라 발생합니다. 아주 드물게 양측 발생도 있긴합니다.
  • 3개 이내의 이웃한 분절 이환; 간혹 주된 이환 분절과 떨어진 곳에서도 발생합니다.
• 발진 부위 및 주변부 통증
• 전신 증상 : (＜20%에서) 발열, 두통, 피로, 근육통

3. 경과(피부발진)

대상포진의 합병증

대상 포진의 가장 흔한 합병증은 대상포진후 신경통 입니다. 다른 합병증으로는 안구, 신경계 및 피부의 세균 중복 감염이 있습니다.

​1. 대상포진 후 신경통

• 피부 병변 회복 후 3개월 이상 지속되는 통증
• 빈도 : 50세 이상 발병자의 10~13%에서 발생
• 호발 : 60세 이상의 50%, 급성기 증상(통증, 발진)이 심했던 경우
• 경과 : 수개월~수년 동안 점차 호전

​2.안과 대상포진

• 삼차 신경의 nasociliary branch 이환
• 두통, 불쾌감, 발열의 증상에서 시작되어 영향을 받은 눈, 이마, 정수리 편측성 통증 발생
• 코의 base-side-tip을 따라 병소 발생(Hutchinson’s sign)

• 주의 : 안구 합병증으로 결막염, 포도막염, 공막염,각막염 발생 가능→각막염 환자는 시력 상실의 위험이 높음.

​3. 람제이 헌트 증후군(귀대상포진)

• 동측 안면 마비, 귀 통증, 외이도 또는 귓바퀴의 수포 발생
• 동측 미각변화, 혀병변, 청력 이상, 눈물샘 이상 및 전정장애도 발생

​4. 기타 신경학적 함병증

무균성수막염, 뇌염, 말초운동신경병증, 길랑바레증후군등의 신경합병증 발생

대상포진의 진단

1.임상증상으로 진단 :전형적 양상의 흉요추부 편측 발생 시 임상증상만으로도 혈액검사 없이 진단이 가능합니다.

2. 검사

• 진단이 불확실한 경우, 특히 얼굴이나 생식기 부위 발생 시 혈액에서 VZV PCR 검사 (배양도 가능하나 정확도가 PCR에 비해 떨어짐)
• zoster sine herpete(ZSH; 피부 병변 없는 신경근 통증) 의심 시 anti-VZV IgG/IgM 검사
• 안면 마비를 동반한 ZSH 의심 시 안면 마비 발생 2~4일 후 VZV-DNA 검사(구인두 swab)
• 신경학적 증상이 있는 경우 MRI, CT, 뇌척수액 검사
• ＜50세, 다분절 이환, 재발, 특히 다른 stage의 병변 동시 발생, HIV 위험 인자가 있는 환자에서 HIV 검사

​

대상포진의 치료

1. 항바이러스제

• 효과 : 발진 발생 48~72시간 이내 투여를 시작할 경우 증상 및 유병 기간 감소합니다.
• 투여 대상자 (2007년 IDSA guideline)

1) 50 세 이상
2) 중등도 이상의 통증
3) 중등도 이상의 발진
4) 몸통 이외의 부위의 병변

​개인적 의견) 여러 가이드라인에서 50세 미만, 경증, 발병 72시간 이후의 상태에서는 항바이러스를 투여하는 이득이 없다고 되어 있지만, Uptodate에서는 나이 이외에도 초기 통증이 심하거나 전구통증이 있는 경우 대상포진후 신경통 발생 위험이 더 높으므로 투여를 고려할 수 있다고 되어 있습니다. 또한 항바이러스제가 일반적으로 환자들에게 큰 부작용없이 투여가능할 수 있기에 50세 미만에서도 질병의 중증도에 따라 투여를 고려해야하겠습니다.

​항바이러스제는 바이러스의 복사를 줄이는 기전이기 때문에 72시간 이내에 사용해야 효과가 있고, 72시간 이후에 치료를 시작하는 경우에는

1) 새로운 수포가 발생할때
2) 피부, 운동, 신경성, 안과적 합병증이 발생할때
3) 매우 고령일때
4)통증이 심할때
5) 면역저하자일때에는 투여합니다.

​약제간의 효과 차이는 명확하지 않으나, acyclovir가 낮은 보다는 valacyclovir나 famciclovior가 더 효과가 있다는 연구가 있어 이를 바탕으로 처방합니다.

1) valacyclovir : 7일 동안 1일 3회 1000 mg
2) famciclovior : 7일 동안 1일 3회 500 mg
3) acyclovir : 7일 동안 1일 5회 800 mg

※부작용의 경우 두통, 구역, 복통이 있으며, 신기능이 저하된 경우 저하된 신기능에 따라 약물 용량을 조절해야 합니다.

• 항바이러스제 연고가 있는데, 2006 IDSA 가이드라인에서는 효과가 부족해서 권장하지 않는다고는 하지만, 전신적인 항바이라스제를 사용하라는 의미이지 전혀 효과가 없다는 이야기는 아닙니다. 다만, 대상포진에서 국소항바이러스제를 사용하라고 권고하지는 않습니다.

​2. 스테로이드

아직까지 논란의 여지는 있으나, 금기가 아닌 환자에게는 급성기통증 감소와 포진후신경통 발생 예방을 위해 전신 스테로이드의 사용을 시도할 수 있으며 운동신경을 침범한 경우에도 경과에 도움을 줄 수 있다고 알려져 있습니다.
그러나 스테로이드의 사용은 만성통증 발생의 유병률을 변화시키지는 못하는 것으로 생각하고 있습니다.

​3. 진통제

급성기통증이 심한 경우에는 수면장애, 피로, 우울증이 동반될 수 있으므로 초기부터 적극적인 통증 치료가 필요하며 마약성 진통제나 가바펜틴(gabapentin) 등을 사용할 수 있습니다. 그 외 국소열찜질, 트리암시놀론(triamcinolone) 병터 내 주사, 부피바카인(bupivacaine) 신경차단술 등을 사용하여 통증을 경감할 수 있습니다.

대상포진 예방접종

• 대상포진/수두 감염력과 무관하게 50세 이상의 성인에서 약독화생백신(조스타박스/스카이조스터) 1회 or 대상포진재조합백신 (싱그릭스 2회) 접종을 권유하고 있습니다.
• 최근에 CDC에서는 예방율 및 신경통 감소율을 기반으로 싱그릭스를 선호하고는 있는 추세입니다. 다만 50만원 이상의 비용이 부담이 됩니다.
• 대상포진 예방율
  1) 조스타박스는 : 60~69세- 64%, ≥80세- 18%
  2) 싱그릭스는 50~59세- 96.6%, ≥70세- 91%
• 대상포진 후 신경통 감소
  1) 조스타박스: 66%
  2)싱그릭스 : ≥70세- 88.8%
• 대상포진을 앓은 후 대상포진 백신 접종의 적절한 시기는 조스타박스 백신의 경우 회복 후 최소 6∼12개월이 경과한 후 접종하는 것을 권장하고, 대상포진 재조합백신(싱그릭스)의 경우 명시된 기간은 없지만 급성기 증상이 있는 환자에게는 접종하지 않습니다.