혈액투석 혈관 협착과 혈전 ㅣ 원인과 치료

안녕하세요.

혈액투석을 할때 필수적인 것은 혈액투석 혈관입니다. 투석혈관에 바늘을 넣어 혈액을 혈액투석 기계로 넣고, 노폐물을 걸러 다시 체내에 넣어주는데, 이 혈관이 막히는 경우가 종종있습니다.

​투석을 위해 인위적으로 만든 동정맥루(AVF) 또는 인조혈관(AVG) 으로 혈액투석을 합니다.
이 혈관은 투석을 위해 생명줄처럼 중요한 역할을 하지만, 시간이 지나면서 안쪽에 혈전(피떡) 이 생겨 혈류가 막히거나 약해지는 문제가 종종 발생합니다. 투석혈관이 막히는 원인과 치료, 그리고 예방하는 방법을 알아보겠습니다.

출처

1. NKF KDOQI GUIDELINES

2. Yang SB, Interventional Management of Venous Anastomosis Stenosis in Artificial Graft in Hemodialysis Patients. JKDA 2023;6:43-46. https://doi.org/10.56774/jkda23011

3. Malik J, Arteriovenous Hemodialysis Access Stenosis Diagnosed by Duplex Doppler Ultrasonography: A Review. Diagnostics. 2022; 12(8):1979

1. 혈액투석 혈관은 왜 막히나요?

1). 혈관의 협착에 의한 혈전

• 협착 바로 하류(distal) 부위에서 발생하는 혈류 분리는 압력 감소의 주요 원인이 되며, 동시에 실제 협착 부위보다도 더 심하게 혈류 제트(flow jet)를 좁히는 역할을 합니다.
• 투석혈관에 혈전(Thrombosis) 이 생기는 이유는 대부분 혈류가 좁아지는 협착(stenosis) 때문입니다. 혈액이 좁은 부위를 지나갈 때 흐름이 느려지고, 그 부분에 피가 엉기면서 혈전이 만들어집니다.

접근로 유형	주요 협착 위치	원인 병리
AV Graft(인조혈관)	정맥 유출부(venous outflow) 대부분 정맥문합부(venous anastomosis) 바로 인접	내막증식이 주된 원인으로 이에 의한 혈류저항 증가 때문
AV Fistula (자체혈관)	문합부 근처 또는반복 천자 부위(puncture zone)	반복 천자에 따른 기계적 손상·섬유화, 국소 허혈, 흉터성 협착

2). 혈관의 압박

투석 혈관이 눌려서 막히는 경우로, 투석혈관을 베고 잠을 자거나, 투석시 지혈 압박이 잘못된 경우입니다.

3). 혈관 자체의 손상

반복되는 바늘 찌름으로 인해 혈관이 손상되어, 혈관 내외로 지혈이 되면서 혈전이 생기는 경우

2. 혈액투석 혈관이 막혔을때의 증상

• 투석 전 thrill(혈관 진동) 이 약해지거나 사라집니다.
• 투석 중 혈류량이 떨어집니다.
• 혈관 부위가 붓거나, 딱딱하게 만져집니다.
• 바늘이 잘 안 들어가거나 피가 잘 나오지 않습니다.

3. 혈액투석 혈관이 협착 혹은 혈전의 진단

• 촉진: 손으로 진동(thrill)이나 소리(bruit)를 확인합니다.
• 초음파 검사: 혈관이 좁아진 부위나 혈전 유무를 확인합니다.

• 혈관조영술(fistulogram): 조영제를 이용해 막힌 부위를 직접 확인합니다.

4. 혈액투석 혈관의 협착 또는 혈전의 치료

막힘이 확인되면 가능한 빨리 혈류를 다시 열어주는 치료를 합니다.

1). 풍선확장술(PTA)

• 좁아진 혈관을 풍선으로 넓히는 시술로 대부분의 환자에게 가장 먼저 시행됩니다.
• 풍선은 주위 정상 정맥 직경과 같거나 1 mm 큰 것을 사용하며, 인조혈관 문합부에는 직경 7 mm의 풍선을 사용합니다. 풍선이 완전히 펴질 때까지 서서히 압력을 올려 1-3분간 유지하며 PTA 후 유도철사를 유지한 채 바로 fistulography를 시행한다.

2). 혈전제거술 (Thrombectomy) 및 약물 용해치료 (Thrombolysis)

• 혈전성 폐쇄가 있는 혈관접근로는 우선 혈전 제거 후 혈전을 유발한 협착 부위 치료가 원칙입니다. 혈전을 제거하기 전에 헤파린을 투여하여 혈전을 치료하거나, 기계식으로 직접 혈전을 제거합니다.
• 아래의 사진은 Rheolytic catheter (고압식 혈전흡입 카테터)를 사용하여 제거한 혈전제거사례로 고압의 식염수 제트 을 이용해 혈전을 잘게 부수고, 그 압력차로 진공을 만들어 혈전을 흡입 제거 하는 장치입니다.
• tPA(혈전용해제) 를 함께 사용할 수도 있고,단독으로 기계적 제거만 시행할 수도 있습니다.

3). 스텐트 치료

• 혈관접근로에서 스텐트는 풍선과 비교하였을 때 개통률 연장에 도움이 되지 않기 때문에 제한적으로 사용한다.
• 스텐트 적응증은

(1) 심한 탄성반동(elastic recoil)으로 실패한 경우
(2) 풍선확장술에 실패한 환자 중 제한된 AVF sites와 수술적 접근이 불가능한 환자
(3) 정맥파열 환자
(4) 3개월 동안 2번 이상 재협착이 발생한 경우 입니다.

4). 수술적 재개통

시술로 해결이 어려운 경우, 외과적으로 막힌 부위를 제거하거나 혈관을 다시 연결합니다.

5. 마무리

투석혈관의 협착과 혈전이 생기는 원인과 치료에 대해 알아 보았습니다.

투석환자에서 투석혈관은 환자에게 생명과도 같습니다. 투석 혈관이 좁아지거나 혈전이 있는지 환자들이 직접 관심을 가지고 확인이 필요하며, 적절한 관리와 지혈법을 아는 것이 중요합니다. 투석실에서도 투석 시 혈전이 나오거나 혈류가 낮은 상황에서 초음파 등을 통하여 투석 혈관의 협착 정도와 혈전 여부를 확인 하는 것이 필요합니다. 이후 혈관조영술에서 50% 이상의 협착과 75% 이상 혈류 감소가 있으면 예방적인 PTA를 권장하고 있습니다. PTA가 잘 되지 않을 시 스텐트나 수술적인 방법을 통해서라도 다시 투석혈관을 사용할 수 있도록 해야 합니다.

투석혈관에 대한 환자의 관심, 인공신장실 의료진의 관심, 그리고 필요시 혈관외과와의 연계가 중요합니다.